患者姓名：张三 性别：男 年龄：64岁主诉：患者因头痛、恶心、呕吐1周入院。现病史：患者1周前出现头痛、伴恶心、呕吐症状，症状逐渐加重，未予重视。后出现头晕、乏力，食欲减退。未就诊。既往史：高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。个人史：吸烟史30年，戒烟3年，饮酒史20年，戒酒10年。家族史：父亲高血压病史。体格检查：患者神志清楚，查体体温37.2℃，血压150/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，生命体征平稳。头部无外伤，颅骨无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，心肺听诊无异常，腹部无压痛，肝肾无肿大。实验室检查：血常规、生化、凝血功能等均未见异常。影像学检查：头颅MRI示：右侧颅内肿瘤，考虑胶质瘤可能。诊断：右侧颅内肿瘤，待手术治疗。治疗方案：患者择期行右侧颅内肿瘤切除手术，手术后予抗感染、止痛、抗水肿治疗。预后与随访：手术后患者症状明显改善，术后密切观察，定期复查头颅MRI，随访病情。责任医生：XXX 时间：20XX年XX月XX日.
